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Doença de Alzheimer

1.      Introdução

O processo de envelhecimento produz alterações fisiológicas importantes no sistema nervoso central, inclusive alterações neuroanatômicas, neurotransmissoras e neurofisiológicas. Esses processos resultam em sintomas e manifestações relacionados à idade para muitos idosos (não patológicos). Essas alterações se desenvolvem de maneiras muito variáveis em diferentes idosos e podem resultar em sintomas relacionados à idade comuns a senescência benigna, como diminuição do tempo de reação, hipotensão postural, tontura ou vertigem, presbiopia, presbiacusia, marcha rígida e dificuldades do sono (Cecil, 2009).

Os distúrbios neuropsiquiátricos, por sua vez, são a principal causa de incapacidade nos idosos, contabilizando aproximadamente 50% da incapacidade funcional. Estima-se que condições neuropsiquiátricas graves ocorram, mundialmente, em 15% a 25% dos idosos. Essas condições são devido a doenças que aumentam de prevalência com a idade, não fazendo, porém, parte do processo de envelhecimento normal (Cecil, 2009).

A Doença de Alzheimer é causa mais comum de demência, correspondendo a mais de 50% dos casos. Acomete 5-10% dos pacientes acima de 65 anos e 20-40% daqueles acima de 85 anos. Diz-se que a prevalência da demência duplica a cada cinco anos depois dos 60 anos. Homens e mulheres podem ser igualmente afetados, embora em termos absolutos, muito mais mulheres tenham a doença de Alzheimer prevalente, uma vez que vivem mais tempo. Não há diferenças étnicas ou raciais na doença (Cecil, 2009).

A imensa maioria dos casos de doença de Alzheimer é devida a doença esporádica (não genética). Entretanto, em um pequeno número de casos, a doença de Alzheimer ocorre como doença autossômica dominante. Os três genes conhecidamente envolvidos na doença estão envolvidos com a produção do peptídeo-β-amilóide, envolvido na fisiopatologia da doença (Cecil, 2009).  Estes casos em geral, são de acometimento precoce e famílias extensas têm sido periodicamente estudadas (Smith, 1999).

Além do componente genético, foram apontados como agentes etiológicos, a toxicidade a agentes infecciosos, ao alumínio, a radicais livres de oxigênio, a aminoácidos neurotóxicos e a ocorrência de danos em microtúbulos e proteínas associadas (Smith, 1999).

 

 

2.      Fatores de risco

Os principais fatores de risco estabelecidos para a doença de Alzheimer incluem idade avançada (> 65 anos) e história familiar. Outros fatores relacionados são: diabetes melitus, hipertensão, doença cardiovascular e traumatismo craniano. A evidencia a favor dos quatro últimos fatores é inconclusiva, mas o consenso é que pelo menos o diabetes e a hipertensão podem desempenhar um papel na patogênese da doença (Cecil, 2009).

3.      Quadro clínico

Demência pode ser definida como uma síndrome que decorre de doença cerebral crônica progressiva, onde há perturbações de múltiplas funções cerebrais superiores, dentre as quais, memória, atenção, pensamento, orientação temporo-espacial, linguagem, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizado e julgamento.  O diagnóstico da etiologia da demência degenerativa depende do tempo de evolução da doença e da ordem em que as funções cognitivas são perdidas. É importante lembrar que na demência não há obinubilação da consciência (delírio). Há, no entanto, mudança no comportamento social, da motivação e da labilidade emocional, dentre outros aspectos, os quais interferem nas atividades de vida diária e social.

A doença inicia-se com amnésia anterógrada e perda do senso geográfico. Algumas queixas incluem esquecimento de eventos e conversas recentes, colocação errada de objetos, problemas com o acompanhamento da data, perder-se em vizinhanças familiares e problemas para lembrar de concluir tarefas. Segue-se apraxia ideomotora (incapacidade de repetir e executar gestos) e construcional (incapacidade de operar instrumentos, se vestir, comer, copiar figuras), diversos graus de afasia, acalculia e graus variados de agnosia. Alguns pacientes podem apresentar agressividade e hipersexualidade, outros, tornam-se apáticos. Nas fases mais avançadas, o paciente evolui para déficit cognitivo grave, apatia e incapacidade de deambulação (distúrbios motores costumam surgir apenas nas fases finais da doença).

A duração da evolução da doença de Alzheimer é longa, mas muito variável. O tempo desde a demência leve até a morte pode ser tão curto quanto dois a três anos ou pode ser além de uma década. Nos pacientes em que é diagnosticada demência leve, cerca de 10% por ano atingem o estado de demência grave (Cecil, 2009).

 

 

4.      Fisiopatologia

Trata-se de uma demência do tipo cortical. Os neurônios do córtex cerebral (especialmente dos lobos parietais e temporais, hipocampo e núcleo basal de Meynert) estão depletados de acetilcolina e outros neurotransmissores.

A degeneração neuronal é decorrente do acúmulo de placas senis amilóides (formadas pela proteína amilóide Aβ) no interstício e de emaranhados neurofibrilares no citoplasma dos neurônios, através dos quais se faz o diagnóstico histopatológico da doença. Em um corte microscópico com pequeno aumento de córtex frontal, temporal ou parietal, pelo menos seis placas neuríticas devem ser visíveis para fazer o diagnóstico de doença de Alzheimer (Cecil, 2009).

A localização dos emaranhados neurofibrilares corresponde muito mais fielmente à evolução clínica de sintomas específicos do que a localização anatômica e abundância das placas neuríticas. Na doença de Alzheimer, a carga mais intensa de emaranhados neurofibrilares é no córtex entorrinal e nos hipocampos, precisamente as regiões que estão envolvidas com a memória episódica declarativa (Cecil, 2009).

5.      Diagnóstico

É feito pelo quadro clínico compatível e pela exclusão de outras causas de demência. O exame do estado mental deve demonstrar comprometimento da memória de curto prazo e outros déficts cognitivos.  Nenhum teste de laboratório pode confirmar o diagnóstico de doença de Alzheimer com suficiente sensibilidade e especificidade. Pode-se solicitar uma TC de crânio e um exame de sangue contendo hormônios tireoideanos, vitamina B12, VDRL, etc, a fim de excluir determinadas condições que apresentem similaridade à doença. Na doença de Alzheimer, a TC e a RNM podem ser normais ou mostrar atrofia cerebral, predominando nos lobos parietal, temporal e hipocampo. O SPECT deverá revelar diminuição da atividade nas áreas cerebrais mais afetadas.

6.      Diagnóstico diferencial

Várias condições que apresentem similaridade à doença de Alzheimer devem ser excluídas em bases clínicas ou laboratoriais. Uma é a demência com corpos de Lewy, que é sugerida pela presença de parkinsonismo, alucinações visuais proeminentes, e um distúrbio específico do sono. Degeneração lobar frontotemporal é sugerida por alterações proeminentes do comportamento e personalidade ou por dificuldades proeminentes de linguagem precocemente na evolução. Esclerose hipocampal tem achados neuropatológicos únicos, mas é impossível distinguir de doença de Alzheimer por características clínicas. Outras condições neurodegenerativas que podem fazer diagnóstico diferencial com doença de Alzheimer são: doença de Huntington, paralisia supranuclear progressiva, degeneração corticobasal, esclerose lateral amiotrófica e doença de Wilson. Essas doenças, no entanto, têm manifestações motoras precoces, diferentemente da doença de Alzheimer.

7.      Tratamento

A doença de Alzheimer é incurável. O tratamento é baseado no uso de inibidores da colinesterase, sintomático (para alterações de comportamento), e na relação paciente, familiares e cuidadores. Os anticolinesterásicos centrais existentes no mercado são: donepezil, rivastigmina, galantamina e a tacrina. Devido aos seus efeitos adversos, a tacrina não é utilizada hoje em dia (Cecil, 2009).

A memantina é um antagonista do receptor do glutamato não competitivo, de baixa a moderada afinidade, também aprovada para o tratamento da doença. Não está claro por que a modulação da neurotransmissão por glutamato é benéfica para a doença de Alzheimer e estudos da memantina em pacientes com doença de Alzheimer leve a moderada ainda não foram publicados (Cecil, 2009).

Um estudo de pacientes com doença de Alzheimer moderadamente grave mostrou que a vitamina E foi eficaz para retardar a progressão, mas estudos recentes não mostraram benefício em pacientes com comprometimento cognitivo leve (Cecil, 2009).

8.      Prevenção

Não há terapias preventivas estabelecidas para a doença. Embora uma dieta saudável, exercícios físicos e atividades de lazer cognitivas estimuladoras sejam sensatas, não foi demonstrado que protejam contra a doença de Alzheimer. Uma vez que a doença se torne sintomática, a ajuda para os cuidadores da família é uma intervenção plausível. Questões importantes de segurança incluem supervisão de medicações e de finanças. O uso de armas de fogo, aparelhos e equipamentos potencialmente perigosos deve ser evitada. O uso de identificação pelos pacientes com Alzheimer é uma outra medida importante, que pode evitar que se percam.

 

 

9.      Referências bibliográficas

Lee Goldman, Dennis Ausiello. Cecil – Tratado de Medicina Interna. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

 

SMITH, Marília de Arruda Cardoso. Doença de Alzheimer. Rev. Bras. Psiquiatr.,  São Paulo,  1999.